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Yo, el paciente abajo firmante (o representante autorizado), consiento voluntariamente recibir tratamiento y servicios médicos en Breathewell Pulmonary Clinic bajo la dirección de la Dra. Adriana Santana y su personal médico autorizado.
Entiendo que la medicina no es una ciencia exacta y que no se han hecho garantías sobre los resultados de ningún examen, tratamiento o procedimiento.
Autorizo al personal médico de Breathewell Pulmonary Clinic a administrar la atención que se considere necesaria, incluyendo pero no limitado a: exámenes diagnósticos, pruebas de laboratorio, pruebas de función pulmonar y otros procedimientos pulmonares.
Este consentimiento permanecerá vigente para todas las visitas y tratamientos en Breathewell Pulmonary Clinic a menos que sea revocado por escrito.
Autorizo a Breathewell Pulmonary Clinic a usar y divulgar mi información de salud protegida (PHI) según lo permitido por la ley HIPAA para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.
Entiendo que mis registros médicos pueden contener información relacionada con salud mental, abuso de sustancias u otras condiciones sensibles, y autorizo la divulgación de dicha información según sea necesario para mi tratamiento.
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento presentando una solicitud por escrito ante Breathewell Pulmonary Clinic.
Entendemos que pueden surgir emergencias. Por favor contacte nuestra oficina lo antes posible si necesita cancelar o reprogramar su cita. No asistir a su cita sin previo aviso puede resultar en cargos o restricciones de programación.
Autorizo a Breathewell Pulmonary Clinic a mantener de forma segura la información de mi tarjeta de crédito o débito en archivo para el cobro de copagos, deducibles, coseguros y cualquier saldo pendiente por servicios prestados.
Entiendo que Breathewell Pulmonary Clinic hará un esfuerzo de buena fe para notificarme antes de realizar cualquier cargo a mi tarjeta, y que puedo solicitar la eliminación de la información de mi tarjeta en cualquier momento.
La información de la tarjeta de crédito será recopilada de forma segura por el personal de nuestra oficina en su primera visita.
Gracias por agendar con Breathewell Pulmonary Clinic. Nuestro equipo revisará su información y confirmará su cita en breve.
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